Plano de saúde é condenado a indenizar por danos morais a negativa de cobertura de exames

Abusiva a negativa de cobertura requerida pelo médico assistente para investigação, diagnóstico e tratamento de doença coberta no contrato.


É abusiva a negativa de cobertura de exames requeridos pelo médico assistente para investigação, diagnóstico e tratamento de doença coberta no contrato. O contrato de seguro saúde não pode perder o fim em si mesmo, isto é, prever a cobertura da doença, porém, genericamente, negar procedimentos. Inobstante, cláusulas contratuais que inferem de forma genérica exames complementares, serviços auxiliares, tratamentos especializados não possuem o condão de afastar a cobertura da prescrição do médico. 


"Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual." (RECURSO ESPECIAL Nº 1.639.018 - SC)

O STJ reafirma jurisprudência no sentido de que "é médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde -  quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta."(RECURSO ESPECIAL Nº 1.639.018 - SC, REsp 1645762/BA, Terceira Turma, DJe 18/12/2017; REsp 1442236/RJ, Quarta Turma, DJe 28/11/2016)

A condenação em danos materiais e morais provém da situação de angústia, aflição e medo do usuário do plano de saúde, doente e fragilizado, de não conseguir completar seu tratamento de saúde: "...a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, o qual, ao pedir a autorização da operadora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada." (RECURSO ESPECIAL Nº 1.639.018 - SC)


Leia, em PDF, a decisão integral da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça que condenou a CASSI a indenizar por danos morais. 


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